竹政办发[2008]102号
县政府办公室关于印发
《竹山县城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知　　

各乡镇人民政府，县政府各部门：
    《竹山县城镇居民基本医疗保险实施细则》已经县十六届人民政府第九次常务会议讨论通过，现予印发，请遵照执行。
                           
                      二○○八年七月二十八日
　　

竹山县城镇居民基本医疗保险实施细则

　　第一章  总则
　　第一条　为建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发〔2008〕25号）和《十堰市城镇居民基本医疗保险实施办法》（十政办发〔2008〕80号）等文件精神，结合实际，制定本细则。
　　第二条  城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）以县为单位进行统筹，实行属地管理，单独运作。
　　第三条　本细则适用于我县不属于城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度覆盖范围的本县城镇居民，包括中、小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和原国有、集体企业未参加城镇职工基本医疗保险的退休人员及其他非从业城镇居民。
　　属于城市规划区域内的失地农民中非从业人员、已在城市稳定生活的务工人员的非从业家属、在城镇学校就读的农村户口学生，可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，但只能选择其中一项。
　　第四条　建立居民医保制度的目标和原则。
　　（一）目标：2008年在全县范围内建立城镇居民基本医疗保险制度，年底以前城镇居民参保率达到50%以上；力争三年内覆盖全县城镇非从业居民。
　　（二）原则：坚持低水平起步，筹资水平和保障标准与我县经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应；坚持自愿参保，权利与义务对等；坚持家庭（个人）缴费与政府适当补助相结合；坚持以收定支，收支平衡，略有结余；坚持与职工医保、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展。
　　第五条  竹政办发〔2007〕126号文件建立的城镇居民最低生活保障对象惠民医疗保险并入居民医保统一管理。
　　第六条  切实加强对居民医保工作的组织和领导。根据居民医保参保人数和工作量增配医保经办机构工作人员；优化计算机信息网络，将经办居民医保的工作经费和计算机信息网络维护费全额列入县财政预算。
　　充实和完善社区（街道）及乡镇社会保障服务平台，适应居民医保的工作要求，通过“以钱养事”的方式为每个社区（街道）及乡镇配备从事医疗保险管理服务的工作人员和信息设施。
　　第七条  县劳动和社会保障部门负责居民医保制度的组织实施和监督管理，所属医保经办机构具体负责业务经办工作。
　　县发展和改革、公安、民政、财政、卫生、审计、统计、残联、物价、地税、药监等部门各司其职，各负其责，共同做好居民医保工作。 　
　　乡镇人民政府及社区配合县医保经办机构负责城镇居民医保的政策宣传、申报登记、身份认定、参保缴费等工作。
　　第二章  基金筹集
　　第八条　城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）由家庭（个人）缴费、政府补助资金、基金利息和依法纳入的其它资金构成。
　　政府补助资金由中央、省、县三级财政分级负担，县级补助资金全额列入当年县财政预算。
　　居民医保实施起步阶段，县级补助资金按普通居民每人每年不低于30元，低保对象、重度残疾人、困难家庭60周年以上老人每人每年不低于40元的标准执行。
　　第九条　基金筹资标准：中小学学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民按上年度城镇居民人均可支配收入1%左右筹集；其他非从业城镇居民按上年度城镇居民人均可支配收入2%左右筹集。
　　居民医保实施起步阶段，中小学学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年110元，其他非从业城镇居民筹资水平为每人每年210元。
　　第十条　各类对象在居民医保实施起步阶段按下列标准分担：
　　（一）中小学学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，政府每人每年补助90元，家庭（个人）每人每年缴纳20元。
　　（二）其他非从业城镇居民，政府每人每年补助90元，家庭（个人）每人每年缴纳120元。
　　（三）未按月享受养老金待遇的60周岁及以上老人（以下简称困难家庭老人），政府每人每年补助160元，家庭（个人）每人每年缴纳50元。
　　上述参保居民中的享受城市最低生活保障的对象（以下简称低保对象）、丧失劳动能力的重度残疾人（以下简称重度残疾人），由政府全额补助（其中，县民政部门从医疗救助基金中每人每年补助10元）。
　　第十一条  鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予适当补助，并按国家规定享受有关税费优惠政策。
　　第三章　参保登记缴费
　　第十二条　县社保经办机构负责全县居民医保申报登记的组织领导和业务督办工作；城关镇及所属社区、乡镇人民政府负责居民参保的身份认定和申报登记、缴费核定、证卡填写等工作。
　　第十三条　居民须携带户口簿、身份证及其复印件、照片，低保对象、重度残疾人还需分别提供低保证、残疾证、相关证明原件和复印件，到户籍所在地社区或乡镇人民政府办理参保登记缴费手续。
　　社区、乡镇人民政府上报的居民参保资料经审核无误后，由县医保经办机构办理正式档案和社保卡。
　　第十四条   居民医保家庭（个人）缴费部分由县地税部门负责收缴。为方便居民参保缴费，县地税部门可委托社区或相关机构代收代缴。
　　第十五条  一个保险年度为每年1月1日至当年12月31日。参保居民每年缴费一次，申报时间为每年的10月1日至12月20日。2008年登记参保的，参保缴费时间从7月1日开始计算，可一次性缴费至2009年12月底。
　　新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年剩余月份的家庭（个人）缴费部分。
　　第十六条　参保登记的信息上报、审核与确认等工作可实行网上办理，县劳动和社会保障部门及县医保经办机构应与社区或乡镇人民政府逐步实现计算机网络联通。
　　第四章　医疗保险待遇
　　第十七条　医保基金主要用于支付参保居民住院医疗费用，不建立个人帐户。其中医保基金的90%左右用于支付参保居民符合规定的住院和特殊慢性病（肾功能衰竭透析、肾移植术后抗排异、癌症晚期、血友病、红斑狼疮）的治疗医疗费用，10%左右用于城镇居民的健康检查门诊医疗费用补助和建立抗风险基金。
　　第十八条　居民医保住院医疗费的支付范围比照城镇职工基本医疗保险规定执行。特殊慢性病的门诊治疗费用须按程序报批后方可纳入支付范围。
　　第十九条  参保居民发生的符合药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的住院医疗费用，属于支付部分费用的诊疗项目和乙类药品的医疗费用，先由个人自付10%后，余额作为核销基数，个人再承担起付标准的费用，在起付标准以上最高支付限额以下的部分分级分类进行核销。
　　（一）在一级定点医院及定点社区医疗卫生服务机构住院的，起付标准为100元，起付标准以上的医疗费用甲类药品核销80%，其它费用核销65%。其中，“三无人员”（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人）、重度残疾人住院不设起付标准。
　　享受低保的城镇居民在惠民医院（窗口）住院的，在享受惠民医疗减免优惠政策后再按本规定核销，在其他定点医院住院的只享受居民医保政策。
　　（二）在二级定点医院住院的，起付标准为350元；一个保险年度内两次及以上住院的，起付标准为250元。起付标准以上的医疗费用甲类药品核销70%，其它费用核销55%。
　　（三）在三级定点医院住院的，起付标准为600元；一个保险年度内两次及以上住院的，起付标准为500元。起付标准以上的医疗费用甲类药品核销60%，其它费用核销45%。
　　第二十条　参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用可纳入住院医疗费用支付范围。
　　第二十一条  参保居民一个保险年度内享受医保待遇起止时间为每年的1月1日至12月31日。2008年后首次参保的应全额缴纳本保险年度个人应缴费部分，享受医保待遇起止时间为参保缴费的次月至本保险年度结束日；断保续保的从办理续保手续起第4个月开始享受医保待遇至本保险年度结束日（中断缴费1年内再次参保并全额补缴断保其间医保费的，可连续计算缴费年限，即不视为断保续保；中断缴费1年以上再次参保的，重新计算缴费年限）。
　　第二十二条　在一个保险年度内，参保居民符合规定的住院医疗费用之和的最高支付限额为2万元。连续缴费满三年以上的，最高支付限额提高到3万元。超过最高支付限额的住院医疗费用通过大额医疗保险、困难群众医疗救助或商业保险等途径解决。
　　参保居民跨保险年度住院的，按出院保险年度发生的医疗费用处理。
　　第二十三条  有下列情形之一的医疗费用，医保基金不予支付：
　　（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
　　（二）自杀、自残的(重度残疾人和精神病人除外)；
　　（三）因违法犯罪行为和斗殴、酗酒所致伤病的；
　　（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费赔偿责任部分的；
　　（五）因生育发生的住院费用；
　　（六）按有关规定不予支付的其他费用。
　　第五章　医疗服务管理和基金管理
　　第二十四条  参保居民就医实行定点医疗机构管理。城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保定点医疗机构。鼓励参保居民到基层医疗机构就医。
　　县医保经办机构与各定点医疗机构应就有关服务范围、项目、质量和结算方式签订《居民医保服务协议》，明确双方的权利和义务，并定期组织考评。
　　第二十五条  参保居民治疗转诊须经县医保经办机构核准备案。紧急抢救转诊的，转诊后5日内须补办备案手续。凡未按规定办理转诊手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。
　　第二十六条　参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，个人应负担的部分，由个人支付；医保基金应支付的部分，由县医保经办机构与定点医疗机构按《居民医保服务协议》规定实行网络结算。
　　参保居民经批准转往非定点医疗机构就医和异地急诊发生的住院医疗费用，先由个人自付10%，余额再按规定比例核销。
　　第二十七条　未经批准在非定点医疗机构发生的住院医疗费用医保基金不予核销。
　　第二十八条　居民医保医疗费用结算采取总额控制、定额结算、项目审核、年度清算。
　　第二十九条　建立健全医保基金风险防范和调剂机制。医保基金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用，不得挤占挪用。
　　第三十条　县财政、劳动和社会保障部门要加强对医保基金的监督管理；县审计部门要定期对医保基金的收支和管理情况进行审计；县卫生部门应指导和督促医疗机构通过规范管理，落实低保对象优惠减免项目，优化服务，提高医疗质量，保证医保基金合理支出。
　　第六章　相关责任
　　第三十一条　各有关部门按照各自职责对定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构应当予以配合。
　　第三十二条　定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供医疗服务。
　　第三十三条　定点医疗机构违反居民医保有关管理规定和医疗服务协议，造成基金不合理支出和增加患者负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消其定点资格。
　　第三十四条　对弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的参保居民，除追回所骗基金外，视情节依法给予相应处罚。
　　第三十五条　县劳动和社会保障部门、医保经办机构、负责登记参保的乡镇社区负责人及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民合法权益，或弄虚作假造成医保基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，提请司法机关依法追究其刑事责任。
　　第七章　附　则
　　第三十六条  原已按规定参加城镇职工基本医疗保险的城镇非从业居民，在当期职工医保待遇期结束后，根据自愿可转为参加居民医保。
　　参加居民医保的城镇居民一旦就业，应改参加城镇职工医疗保险。
　　第三十七条　县劳动和社会保障部门负责会同相关部门制定本细则的具体配套政策。
　　第三十八条  根据我县经济发展水平、居民医疗需求和医保基金收支情况，县劳动和社会保障部门可对居民医保筹资水平和待遇水平提出调整意见，并按程序报批后执行。
　　第三十九条　根据城镇居民基本医疗保险的实际情况，适时建立大额医疗保险制度。
　　第四十条  本细则由县劳动和社会保障局负责解释。
　　第四十一条　本细则自发文之日起施行。