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合作医疗 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2008-6-17
竹政办发[2008]81号
县政府办公室关于印发
竹山县建立新型农村合作医疗制度实施办法的通知
各乡镇人民政府，县政府各部门：
经县政府同意，现将《竹山县建立新型农村合作医疗制度实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○八年五月二十六日
竹山县建立新型农村合作医疗制度实施办法
第一章 总 则
第一条 为建立新型农村合作医疗制度，提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护********，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）和《省人民政府关于全面推进新型农村合作医疗制度建设的指导意见》（鄂政发〔2008〕22号）精神，结合实际，制定本办法。
第二条 本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗遵循农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，大病统筹、小病补助，公开公平、民主监督的原则，实行县办县管体制，以县为单位进行大病住院统筹，以乡镇为单位进行门诊医疗和健康体检管理。
第二章 组织机构与职责
第四条 县、乡镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会(以下简称合管会)，村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。县卫生局为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门。
县、乡镇合管会下设办公室(以下简称合管办)，为新型农村合作医疗经办机构，属全民事业单位，具体负责业务工作，其人员和工作经费纳入县财政预算。乡镇合管办为县合管办的派出机构，人员实行异地委派，在乡镇卫生院办公，由乡镇卫生院负责提供基本的工作生活条件。县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科（以下简称合管科），其业务工作接受县合管办管理。
县新型农村合作医疗管理人员定编40人，其中县合管办6人，乡镇34人，通过公开招聘、择优录取的方式，从卫生系统内部调剂解决。
第五条 工作职责：
（一）县合管办的主要职责：
1、认真贯彻落实新型农村合作医疗政策，负责有关工作的组织协调；
2、制定相关配套管理措施；
3、协助有关部门筹集、管理合作医疗基金；
4、制定年度工作方案，编制基金预算和决算方案；
5、监督县内医疗费用的核销工作，按规定核销县外住院医疗费用；
6、制作有关卡、证、表、册；
7、提供咨询服务；
8、对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗政策规定的行为进行查处；
9、建立信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报医疗信息，做好文书档案管理工作；
10、审查、确认定点医疗机构资格，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；
11、定期向县合管委报告工作，完成上级交办的其他工作任务。
（二）乡镇合管办的主要职责：
1、负责本乡镇新型农村合作医疗工作的组织协调；
2、协助有关部门筹集、管理医疗基金；
3、建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
4、负责门诊医疗费用的审核与核销工作，对住院医疗报销凭据进行初审，按规定核销；
5、依托乡镇合管委与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供咨询服务；
6、报告、公布本辖区医疗基金的收支情况；
7、对村级新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核；
8、完成上级交办的其他工作任务。
（三）新型农村合作医疗管理小组的主要职责：
1、协助收取医疗基金；
2、监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；
3、对本村农民医疗费用补助情况进行公示；
4、协助组织农民参加体检，建立健康档案。
第六条 县发展和改革、卫生、财政、农业、民政、食品药品监督管理、广播电视、审计、监察、物价、信用联社等部门应根据有关规定，各司其职，密切配合，共同做好新型农村合作医疗工作。
第三章 参加者的权利与义务
第七条 本县内的农民（农业户口，含外出务工、经商农民）均可参加新型农村合作医疗，以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书，在履行交费义务后，由经办机构建立门诊家庭账户，发放《竹山县新型农村合作医疗证》。
第八条 参加新型农村合作医疗的农民，享有按规定要求的医疗服务、医疗费补助以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。同时，履行按期缴纳基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第九条 参加新型农村合作医疗的农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村村民委员会应在30日内报告所在的乡镇合管办，乡镇合管办在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。
第四章 基金的筹集
第十条 新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年100元，由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成，其中个人缴纳20元；省级财政补助32元，县级财政补助8元；中央财政专项转移支付40元。
第十一条 鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠新型农村合作医疗基金。捐赠的基金由县合管办接收，进入基金专户。
第十二条 农村五保对象、低保对象和特困优抚对象参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由县民政、财政部门审核后从五保转移支付经费、医疗救助基金中解决。
第十三条 新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由县财政部门组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。
第十四条 农民参加新型农村合作医疗采取边登记、边收取基金、边开票、边核发医疗证的方式进行。乡镇人民政府负责宣传发动和组织协调。乡镇财政所负责代收新型农村合作医疗基金农民个人缴费部分。乡镇合管办受县合管办委托，负责核发《新型农村合作医疗证》。村组干部负责入户登记，并确保参合农户信息的准确性，及时与乡镇财政所、合管办核对。
第十五条 新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历1月1日至12月31日。每年11月底以前向参加对象收缴下年度的新型农村合作医疗基金，年底发放《竹山县新型农村合作医疗证》。逾期不能续缴新型农村合作医疗基金的，不得要求返还已往年度缴纳的新型农村合作医疗基金。
第五章 基金的管理
第十六条 新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由县财政部门在县农村信用合作社建立基金账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余转用、利息滚存。
第十七条 新型农村合作医疗基金分为大病统筹基金、门诊医疗基金和风险基金。
（一）大病统筹基金人平81元，其中80元用于病人封顶线以内的住院医疗费用的补助，1元用于大病患者（如癌症等）补助额已经超过最高封顶线以上，但仍然会造成“因病致贫、因病返贫”病例的补助。当年大病统筹基金结余超过15%以上，在补充风险基金后应对参合农民实施二次补偿，主要是对当年获得大病补偿的农民进行再次补偿（占总基金的81％）。
（二）门诊医疗基金人平16元，用于病人门诊医疗费用的补助（占个人基金的80％，总基金的16％）。
（三）风险基金人平3元，用于财务透支和意外情况****，风险基金总量达到当年统筹基金总额10%后不再提取（占总基金的3％）。
第十八条 因不可抗拒因素导致当年大病人数异常增加等原因，使新型农村合作医疗基金入不敷出时可动用风险基金。大病补助基金由县合管委每年年终集体审核补助。
第十九条 县合管办要建立健全新型农村合作医疗基金的财务、会计、统计、审计制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政部门要及时足额支付医疗基金。
第六章 基金的使用
第二十条 参加新型农村合作医疗的农民，门诊补助费用按每人每年16元标准划入门诊家庭账户，包干使用。每户年核销门诊医疗费用数额不得超过家庭账户总额，年末有节余转下年度使用，但不得抵缴下年度个人应缴费用。
第二十一条 参加新型农村合作医疗的农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补助。
住院医疗费补助起付线标准为乡镇卫生院100元，县级医院（含县人民医院、中医院、妇幼保健院）300元，市以上定点医院800元；封顶线标准为30000元，即新型农村合作医疗基金为每个人在1年内累计补助住院医疗费总额不超过30000元。医疗费用中起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分从住院基金中分段按比例补助：
（一）在乡镇定点医疗机构诊治的住院费用补助比例为：
住院费用100元以上部分按75%比例核销。
（二）在县级定点医疗机构诊治的住院费用补助比例为：
住院费用300元以上至5000元(含5000元)部分，按60%比例核销；5000元以上部分，按70%比例核销。
（三）在市级以上定点医疗机构诊治的住院费用补助比例为：
住院费用800元以上至5000元(含5000元)部分，按40%比例核销；5000元以上至10000元(含10000元)部分，按50%比例核销；10000元以上部分，按60%比例核销。
（四）其他补偿
1、在乡镇定点医疗机构住院分娩的参合孕产妇合作医疗每人补助100元，在县级定点医疗机构住院分娩的参合孕产妇合作医疗每人补助200元。有医学指征实行剖宫产手术的孕产妇，定点医疗机构按单病种限费管理，合作医疗按100元定额补助，住院分娩发生严重并发症或合并症的按疾病纳入核销，由产妇出院时在乡镇合管办或县级医疗机构合管科申请即时核销。对计划外生育的孕产妇住院分娩，新型农村合作医疗一律不予补助。
2、参加新型农村合作医疗农民住院期间因病情需要使用中草药及核准的中医适宜技术治疗的费用核销比例提高10%（市外非定点医疗机构的除外）。
3、参加新型农村合作医疗的农村五保对象、低保对象和特困优抚对象因病情需要住院，可持本人有效证件减免市级以下定点医疗机构起付线。
4、同一种疾病从上级定点医疗机构转下级定点医疗机构继续治疗，并在3日内办理相关住院手续的，可减免一次下级定点医疗机构起付线。
5、参加新型农村合作医疗的农民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费纳入补偿范围。
6、对在县疾控中心结防门诊接受治疗的结核病病人，其费用纳入门诊慢性病管理，每人每年给予300元的定额补助。
7、对其他政策规定费用优惠的医疗补偿项目，应先执行优惠政策，再按规定对符合新型农村合作医疗补偿范围的医疗费用给予补偿，补偿总额不得超过其住院费用。
第二十二条 新型农村合作医疗补助办法：
（一）门诊发生的医疗费用由就诊者持《竹山县新型农村合作医疗证》直接在定点村卫生室、乡镇卫生院就诊并获得现场补助；在县级及以上定点医疗机构就诊的，由就诊者持门诊医疗费用发票回所在村卫生室核销。
（二）住院发生的医疗费用由就医者在医疗终结后凭病历文书和医疗费结账单、身份证明等在乡镇卫生院合作医疗结算窗口及县级医疗机构合管科申请即时核销，乡镇卫生院合作医疗结算窗口及县级医疗机构合管科按规定进行核销后，由就医者直接向医疗机构缴纳自费部分后出院。
（三）新型农村合作医疗参与者外出打工、暂住、探亲期间因病需住院，原则上应回本县定点医疗机构住院治疗，因特殊情况需异地住院的，其住院费用补助按本实施方案第二十一条规定的相当级别医疗机构各段补助比例的50%核销。由患者将诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医疗费用清单、发票和《竹山县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿、参加新型农村合作医疗缴纳个人基金缴费专用发票等提交户籍所在地乡镇合管办登记，由县合管办审核后办理核销手续。
（四）经县合管办批准转到市级定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，由就医者在医疗终结后凭病历文书和医疗费结账单、身份证明等在市级定点医院新型农村合作医疗结算窗口申请即时核销，市级定点医院新型农村合作医疗结算窗口按规定进行核销后，由就医者直接向医疗机构缴纳自费部分后出院。
（五）新型农村合作医疗参与者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用不予补助，患者有权拒付。
（六）县内定点医疗机构先行为参加新型农村合作医疗的农民垫付核销的门诊及住院医疗费用后，将所有资料上报乡镇合管办或县级医疗机构合管科，乡镇合管办或县级医疗机构合管科每月26日将当月全部费用汇总后报县合管办，县合管办审核后申请县财政局直接将核销的医疗费用核拨到定点医疗机构。
第二十三条 下列费用不得在新型农村合作医疗基金中核销（其具体办法另行制定）：
（一）不属新型农村合作医疗《住院病种目录》、《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》范围的医疗费用；
（二）斗殴致伤、自杀、自残、服毒、酗酒、有第三者承担责任的外伤（工伤、交通肇事、被雇佣等）及出县以外的外伤、整容、美容、矫形、义眼、义齿、义肢、视力矫正、交通肇事、计划生育、不孕不育、性病、职业病以及家庭病床发生的医疗费用；
（三）未经县合管办批准，在非指定医疗机构就诊、不按规定程序转诊及不能按要求提供相应材料、证件证明参合农民住院身份的费用；
（四）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的；
（五）自请医生、自点药品和医学检查的费用，与疾病无关的检查、治疗费用和不符合处方用药的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；
（六）接送病人交通费、个人就医差旅费、住院期间取暖、降温费、婚检或招工体检费；
（七）无法抗拒的自然灾害、重大疫情流行和群发性中毒事件所发生的医疗费用；
（八）违反其他有关规定的。
第二十四条 住院期间，因病情诊治需要进行其它特殊检查、检验发生的单项费用在150元（含150元）以下的，按规定纳入住院补偿范围；超过150元的，按150元纳入住院补偿范围。确因诊疗需要特殊材料实行报批制度，具体办法另行制定。
第七章 服务与监督
第二十五条 定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参加新型农村合作医疗人员进行健康教育和指导。县合管办应组织定点医疗机构对辖区内本年度没有使用医疗基金的农民进行一次健康体检并建立家庭健康档案，进行体检的项目及组织体检方式由县合管办确定，体检费用严格按国家政策规定支出。
第二十六条 定点医疗机构由县合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核确定，实行动态管理，及时向社会公布，并与之签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方权利与义务。
第二十七条 新型农村合作医疗参与者因病可持《竹山县新型农村合作医疗证》在县内自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊。
第二十八条 各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为患者提供优质的医疗服务。坚持先验证、登记后处置的原则，严格遵守《住院病种目录》、《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》的规定，不得乱开药、滥用大型检查、擅自放宽入院标准，不得将超范围费用纳入住院费用结算。同时，各定点医疗机构要认真执行“三级医疗审核”制度，遵循逐级转诊原则，对因病情确需转入市级以上医疗机构治疗的，必须到县合管办办理审批手续。急危重症病人可先入院，在3日内补办转诊审批手续(其转诊的具体要求另行制定)。
第二十九条 县、乡镇合管办对定点医疗机构和新型农村合作医疗参与者的医疗费用要加强检查与审核，定期查询病历、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及账目清单，不得提供虚假发票和病历资料。
第三十条 县、乡镇定点医疗机构应将参加新型农村合作医疗的农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、基本用药目录和基本医疗服务价格进行公布，乡镇卫生院、村卫生室和村民小组每月对辖区内农民医疗费用补助情况进行张榜公示。
县、乡镇合管办要向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题。
第三十一条 县成立新型农村合作医疗监督委员会，由县监察、审计、物价等相关部门负责人及人大代表、政协委员、参加新型农村合作医疗的农民代表组成（其中，农民代表比例不低于20％），对新型农村合作医疗基金的使用和管理、卫生服务进行监督检查。
第八章 考核与奖惩
第三十二条 县合管办负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对贡献突出的单位和个人，县政府将予以表彰。
第三十三条 新型农村合作医疗经办机构应加强财务管理，接受县卫生、财政部门的监督管理及审计部门的审计，凡有下列行为之一的，由县卫生部门责令改正，并对主要负责人和直接责任人给予行政处分；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理：
（一）擅自提高或降低报销范围、报销标准的；
（二）侵占、挪用、贪污医疗基金的；
（三）管理不善，造成医疗基金严重亏空的；
（四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第三十四条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，并对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，取消其新型农村合作医疗处方权，由县卫生行政部门按《执业医师法》及相关卫生法律法规进行查处：
（一）对工作领导、配合不力，管理措施不到位，发生违规行为影响工作正常进行的；
（二）不严格执行基本诊疗目录、药品目录和服务收费标准，分解收费、乱收费，不执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查、重复检查的；
（四）医务人员不验证、不登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的；
（五）违反用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
（七）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；
（八）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第三十五条 新型农村合作医疗参与者有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停享受新型农村合作医疗待遇等处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理：
（一）将本人的合作医疗证转借他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领医疗补助资金的；
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（四）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（五）持伪造《竹山县新型农村合作医疗证》就医的（包括其他非正规途径取得证件的）；
（六）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第九章 附 则
第三十六条 本办法所指门诊及住院就诊时间为1月1日0时至12月31日24时止。
（一）年度12月31日24时前为所有参合患者的门诊及住院费用扎账日；
（二）尚未痊愈的患者，需继续住院治疗所发生的医疗费用如已缴费参加下年度新型农村合作医疗，其费用按下年度核销比例纳入补助；
（三）新型农村合作医疗患者享受合作医疗相关补助的时间以参加新型农村合作医疗后的执行年度起止时间为准，个人缴纳新型农村合作医疗基金的时间不能作为患病享受合作医疗相关补助的时间。
第三十七条 本办法由县合管办负责解释，县合管办可根据本办法制定相关配套管理措施。
第三十八条 本办法自2008年1月1日执行。由于2008年个人筹资仍按10元收取，其基金分配和参加新型农村合作医疗的农民家庭个人账户按90元基金总量予以分配。原《竹山县建立新型农村合作医疗制度实施方案》(竹政发[2007]159号)同时废止。
主题词：卫生 通知
抄 送：县委各部门，县纪委，人武部，各人民团体。
县人大、政协办公室，县法院，县检察院。
竹山县人民政府办公室 2008年5月27日印发
共印138份
