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竹山县2018年度城乡居民医疗保险核心政策问答

索 引 号: ZSX_ZCJD-2017-00055
主题分类: 劳动、人事、监察   --  社会保障
发文日期: 2017年11月24日
发布机构: 竹山县人社局
文  号:
索 引 号: ZSX_ZCJD-2017-00055 主题分类: 劳动、人事、监察   --  社会保障 发文日期: 2017年11月24日
发布机构: 竹山县人社局 文  号:  

根据省、市、县整合城乡居民基本医疗保险制度文件精神,我县将原县医疗保险管理局和原县新型农村合作医疗管理办公室整合,组建新的县医疗保险管理局。主要职责:负责全县城镇职工医疗保险、城乡居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险及离休乙残等特殊群体医疗保险的经办工作;负责定点医疗机构、定点零售药店的监督管理工作。自2018年1月1日起,原城镇居民基本医疗保险和原新农合整合为城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保),实行市级统筹,即全市统一覆盖范围、统一筹资标准、统一保障待遇、统一医保管理、统一基金管理、统一信息系统、统一经办流程,为了让广大城乡居民能够及时准确的了解城乡居民医保政策,特将2018年度城乡居民医保核心政策通过问答的形式予以公开。


 

参保缴费

1、哪些人应该参加城乡居民医保? 

答:除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民(即原参加城镇居民医保和原参加新农合人员),均应该参加城乡居民医保,不受户籍限制,但异地人员参保须提供当地未参保证明。

2、2018年度城乡居民医保个人缴多少钱? 

答:2018年,城乡居民医保个人缴费标准统一为每人每年180元。

3、2018年度城乡居民医保缴费时间? 

答:城乡居民医保基金征收自2017年10月9日开始,至2017年12月31日前结束。特殊情况参保缴费时间可延长至2018年2月底。

4、2018年度城乡居民医保缴费程序? 

答:2018年城乡居民医保个人缴费统一由地税部门征收。城乡居民医保参保缴费工作由所在地人民政府负责组织实施。城乡居民以户或者以人为单位到村组(社区)办理参保核定缴费手续。村组(社区)运用电子税务系统对城乡居民医保征收进行申报核定,到所在乡镇农商行上缴参保基金。

5、新生儿缴费是怎样规定的? 

答:错过缴费时间出生的新生儿,其父母任意一方参加市内基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续,免缴当年参保费用,自出生之日起享受当年医保待遇,次年以新生儿本人身份参保缴费;新生儿父母均未在本市参保缴费的,新生儿出生90日及以内以本人身份参保缴费,自出生之日起享受当年医保待遇。


 

住院待遇

6、城乡居民医保(精准扶贫对象)住院起付线、封顶线、报销比例分别是多少? 

答:城乡居民医保住院起付线、封顶线、报销比例详见下表。

单位:元

项目

起付线

报销比例

封顶线

普通对象

精准扶贫对象

普通对象

精准扶贫对象

一级医疗机构

200

85%

90%

10万

12万

二级医疗机构

500

75%

80%

三级医疗机构

1000

65%

70%

“三无”人员、重度残疾人在惠民医院住院不设起付线,享受低保的重残人员住院不设起付线。

城乡居民患病就医,使用符合国家、省制定城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准中规定“甲类”支付范围的,所发生的费用按基本医疗保险规定支付;使用符合“乙类”支付范围的,所发生的费用,个人先自付10%,其余部分再按城乡居民基本医疗保险的规定支付。

7、住院手续怎么办理? 

答:参保居民因病确需住院就医(生育),由定点医疗机构的接诊医生出具诊断证明(入院证)。参保居民持诊断证明(入院证)、医保病历、社会保障卡,自住院当日起3个工作日内到统筹区内定点医疗机构医保窗口办理医保入院登记手续。定点医疗机构通过信息系统将参保居民住院登记信息实时传送至经办机构备案。

8、转诊转院手续怎么办理?怎么报销? 

答:参保居民因病情诊断和医技条件限制确需转院治疗的参保患者,经原诊治的定点医院具有主治医师以上资格的医生出具诊断证明,转本市上级医院治疗。因病情需要转市外医院治疗的,须由本市三级综合医院(结核病、精神病患者可由相关专科医院)出具转院证明,业务院长签字,报市医疗保险管理局备案后转院。

紧急抢救转诊、在市外因病急诊抢救住院或病危不能回协议医疗机构治疗的,5个工作日内须向当地医保经办机构补办备案手续。

参保居民按规定办理了转诊转院手续在统筹区外发生的合规住院医疗费用,在个人自付10%后,其余部分按照本地三级医疗机构报销规定支付。未按规定办理转诊转院手续在统筹区外发生的住院医疗费用医保基金不予支付。

9、哪些医疗费用不能报销? 

答:下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围:

(一)湖北省基本医疗保险三大目录不予支付的费用;

(二)不在待遇保障期内、未在定点医疗机构就医、未按规定程序转院转诊、未按分级诊疗要求就医发生的费用等;

(三)已由政府其他部门、其他保险、其他基金或第三方支付的医疗费用;

(四)在国(境)外或港、澳、台地区治疗的医疗费用;

(五)斗殴致伤、酗酒、服毒、交通事故、医疗事故及其他违法犯罪行为导致伤病发生的医疗费用;

(六)自杀、自残发生的医疗费用(重度残疾人和精神病人除外);

(七)美容、健美、减肥、增胖、增高、保健、体检、婚检、视力和齿形矫正、斜视、性早熟、脊髓炎、接种疫苗、医疗咨询、医疗鉴定、计划生育、不孕不育、性功能障碍、科研行为发生的医疗费用;

(八)工伤原因导致的医疗费用、重大疫情灾情应由政府统筹解决的医疗费用;

(九)应当由公共卫生或第三人(方)负担的的医疗费用;

(十)按有关规定医保基金不予支付的其他情形。


 

普通门诊待遇

10、2018年我县城乡居民医保门诊核心政策都有哪些变化? 

答:为进一步提高广大城乡居民医保门诊待遇水平,确保“小病不出村、大病不出县、疑难杂症才上大医院”目标逐步实现,根据《十堰市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》(十人社【2017】74号)精神,自2018年1月1日起,正式实行门诊统筹政策,门诊统筹基金从当年城乡居民医保统筹基金中按每人60元筹资,一次性划入,参保居民个人不再另行缴费。

11、2018年城乡居民医保实行门诊统筹政策后,城乡居民享受的待遇是怎样的? 

答:在一个保险年度内,参保居民在签约医疗机构发生的普通门诊(含急诊,下同)合规医疗费用,累计金额在50元以上450元(医疗保障扶贫对象为850元)以下的,医保基金报销50%,限额为200元(医疗保障扶贫对象为400元);50元以下、450元(850元)以上的部分,费用由个人自理。

基层医疗机构一般诊疗费纳入门诊统筹限额支付范围。


 

门诊慢性病待遇 

12、2018年城乡居民医保门诊慢性病政策有怎样变化? 

答:根据《十堰市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病暂行办法》(十人社发【2017】80号)精神,已通过原新农合和原居民医保门诊慢性病鉴定的人员,从2018年1月1日起,符合本办法规定的病种的,按新标准享受待遇(见下表)。不符合本办法规定的病种的,门诊慢性病待遇自动终止。

十堰市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇标准

病种

限额(元/月)

报销比例(%)

病种

限额(元/月)

报销比例(%)

恶性肿瘤(含白血病)

300

70

重症肌无力

200

70

慢性肾功能衰竭透析

350元/次

80

地中海贫血

200

70

器官移植术后门诊抗排异治疗

视病情确定

80

强直性脊柱炎

200

70

系统性红斑狼疮

300

70

系统性硬化症

300

70

糖尿病

200

70

慢性骨髓炎

200

70

再生障碍性贫血

300

70

风湿性心脏病

200

70

高血压(极高危)

200

70

慢性肺源性心脏病

200

70

重性精神病

200

70

     

慢性重型肝炎抗病毒治疗

200

70

     

肝硬化

200

70

     

血友病

300

70

     

帕金森病

200

70

     

帕金森综合症

200

70

     

类风湿关节炎

200

70

     

结核病

200

70

     

中风后遗症

200

70

     

冠心病

200

70

     


 

132018年城乡居民医保门诊慢性病申报程序什么变化? 

答:因城乡居民医保制度整合原因,2018年的城乡居民门诊慢性病申报、鉴定工作参照现行职工医保门诊慢性病的办法执行。受理申请的时间段为2018年1月1日至1月31日,一年受理一次。公示时间为5月上旬,5月10日起纳入当地门诊慢性病管理范围按规定享受待遇。具体申报程序是:参保居民携带身份证、社保卡复印件、《十堰市城乡居民医疗保险门诊慢性病申报评定表》(在就治医院领取)、近一年来与所申报慢性病病种有关的二级(或更高级别)医疗机构的诊断依据(包括相关的住院病历首页、各种检查报告单、出院小结等,申报资料已归入医院病案管理的,可提供复印件,但必须标明病案号并加盖经治医院病情证明章)到县政务服务中心医保服务窗口申报。

14、城乡居民门诊慢性病不予享受的有哪些情形? 

答: 根据《十堰市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病暂行办法》(十人社发【2017】80号)精神:城乡居民不享受门诊慢性病的情形。

(一)在规定的城乡居民基本医疗保险等待期内的;

(二)参保人员住院期间的;

(三)欠缴医保费的。


 

意外伤害待遇

15、2018年城乡居民意外伤害政策有什么变动? 

答:根据《十堰市城乡居民基本医疗保险意外伤害暂行办法》(十人社发【2017】69号)精神:参保人在本统筹区内非他方责任导致意外伤害住院治疗的,其医疗费用纳入医保报销,一年内累计支付限额为1万元。首次意外伤害后续的康复治疗费用按规定纳入基本医疗保险报销范围。参保地以外的意外伤害不予报销。

16、参保居民发生的意外伤害有哪些情形不纳入医保基金支付范围? 

答:参保居民发生的意外伤害有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入医保基金支付范围:

(一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

(二)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;

(三)机动车道路交通事故;

(四)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;

(五)应当由公共卫生负担的;

(六)在境外发生的医疗费用。


 

生育待遇

17、城乡居民生育保险适用的范围有哪些? 

答:根据《十堰市城乡居民生育保险暂行办法》(十人社发【2017】73号)精神:城乡居民生育保险适用于参加全县城乡居民基本医疗保险满一年以上并在待遇享受期内的成年女性。

18、城乡居民生育保险保障范围和待遇水平是怎样的? 

答:一个保险年度内,符合国家生育政策的住院分娩费用实行定额报销,顺产报销400元,剖宫产和多胞胎生育报销500元。产前检查费用,将参保居民符合规定的产前检查费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围。当参保居民在协议医疗机构因生育出现妊高(子痫)、产后大出血、产褥感染、前置胎盘、子宫破裂、羊水栓塞、胎盘粘连这7种并发症(其他并发症除外)时,其住院期间的医疗费用按照所在医院普通住院标准、报销比例,由城乡居民基本医疗保险基金支付。

19城乡居民生育保险不予保障的有哪些情形 

答:城乡居民有下列情形之一的,发生的费用不予支付:

(一)违反人口与计划生育法律、法规、规章及城乡居民生育保险政策规定的;

(二)超出城乡居民生育保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准规定范围的;

(三)因自伤、自残、醉酒、吸毒、斗殴和其他违法犯罪行为造成妊娠终止的;

(四)生育前实施人工辅助生殖术产生的费用;

(五)在非定点医疗机构就诊的;

(六)在国外及港、澳、台地区生育或终止妊娠的。


 

大病保险待遇

20、城乡居民医保大病保险起付线、封顶线、报销比例? 

答:大病保险对象为当年参加城乡居民基本医疗保险人员。大病保险起付线标准统一为1.2万元,年度内只扣除一次;年度最高支付限额为30万元;个人自负合规医疗费用1.2万元以上至3万元(含3万元)部分报销55%,3万元以上至10万元(含10万元)部分报销65%,10万元以上部分报销75%。精准扶贫对象起付线标准由1.2万元降低到5000元,分段报销比例分别提高5%。

21、城乡居民医保大病保险结算程序? 

答:城乡居民在定点医疗机构住院治疗的,自付费用达到大病保险起付线时,出院结算时基本医疗保险和大病保险“一站式”即时报销;城乡居民在非定点医疗机构住院的,出院后,提供居民身份证或户口簿原件、医保卡(社保卡)、出院小结、诊断证明、医保报销凭证等材料到大病保险窗口(县行政服务中心一楼)办理。

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